· 

L'ALD en Covid long, quelques points pour réussir sa demande

Sur le formulaire « protocole de soins », votre médecin indique les affections pour lesquelles il demande une prise en charge des soins nécessaires à votre suivi (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) dans le cadre de l’ALD :

  • les traitements ;
  • les examens biologiques ;
  • les consultations de professionnels de santé médicaux et paramédicaux ;
  • les transports en lien avec la maladie.

L’ALD est enregistrée dans votre dossier dans les 48 heures suivant la réception du protocole de soins. Vous recevrez un courrier de notification vous confirmant l’enregistrement de votre ALD dans les jours suivant.

COMMUNICATION DU PROTOCOLE DE SOINS

Ce document (protocole de soins) vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins-conseils de l'Assurance Maladie.

Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur , médecin du travail, même si on vous les réclame.

 

À noter

La confidentialité vaut aussi pour une attestation de droits ou l'attestation papier de votre carte Vitale. Si vous demandez via votre compte ameli une attestation de droits destinée à être fournie à des personnes qui n'ont pas à savoir que vous êtes traité pour une ALD, il vous suffit de ne pas cocher « exonération du ticket modérateur » et celle-ci ne figurera pas sur le document à imprimer.

 

Vous pouvez également demander à votre caisse d'assurance maladie que la mention de la prise en charge en ALD n'apparaisse pas sur l'attestation papier adressée avec votre carte Vitale.

Si vous estimez que votre employeur peut, sans préjudice pour vous, avoir connaissance du fait que vous êtes suivi pour une ALD, vous pouvez lui faire savoir quels sont vos arrêts de travail en lien avec votre ALD. En effet, la règle du délai de carence ne s’applique qu’une seule fois pour les arrêts de travail dus à une même ALD.

 

COMMENT LE PROTOCOLE DE SOINS EST-IL ÉTABLI ?

Le protocole de soins est établi conjointement par votre médecin traitant et le médecin de l’Assurance Maladie :

après un échange avec votre médecin traitant, ce document est renseigné en concertation avec les autres professionnels de santé qui interviennent dans le suivi de votre maladie ;

il est ensuite étudié par le médecin de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie ;

il est établi en ligne par votre médecin traitant. Votre ALD est enregistrée dans les 48 heures dans votre dossier ;

votre médecin traitant vous remet un exemplaire et vous donne toutes les informations dont vous avez besoin à l’occasion d’une consultation. Enfin, vous signez le protocole de soins avec lui.

Néanmoins, dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d’une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins.

Il est indispensable de bien conserver ce document pour pouvoir le présenter aux professionnels de santé qui vous suivent.

 

OÙ TROUVER LA DATE DE FIN DE PRISE EN CHARGE EN ALD ?

 

Vous trouverez la date de fin de prise en charge de votre ALD sur les 2 documents suivants.

Protocole de soin (exemple)

La date de fin de prise en charge de votre ALD se situe au bas, à droite de votre protocole de soins.

 

 

Attestion de droits (exemple)

La date de fin de votre prise en charge en ALD se situe en bas de l’encart de votre attestation de droits (à télécharger sur le compte ameli).

 

Les ALD exonérantes

On distingue 3 types d’affections longue durée exonérantes :

Les ALD inscrites sur une liste établie par le ministère de la Santé : c’est la liste des ALD 30.

Ce sont les ALD les plus courantes et souvent les plus coûteuses. On trouve parmi elles :

  • l’AVC invalidant,
  • le diabète,
  • l’insuffisance cardiaque grave,
  • la tuberculose active,
  • les affections neurologiques et psychiatriques graves,
  • le cancer, etc.

 

Les ALD non exonérantes

Certaines affections longue durée sont dites non exonérantes : elles nécessitent un arrêt de travail et un traitement d’une durée supérieure à 6 mois, mais le patient n’est pas pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie dans le cadre de ses soins. Les principales ALD non exonérantes sont :

  • Le glaucome
  • L’arthrose
  • L’hypothyroïdie
  • L’épilepsie

Le patient souffrant d’une ALD non exonérante doit respecter le parcours de soins coordonnés, s’il veut bénéficier d’un remboursement maximal de ses soins par l’Assurance maladie.

 

L’ALD non exonérante nécessite tout de même l’élaboration d’un protocole de soins par le médecin traitant. Cela représente deux avantages pour le patient :

Le patient en ALD non exonérante, qui est en arrêt de travail prolongé, peut percevoir des indemnités journalières pendant 3 ans (au-delà, l’assuré passe automatiquement en invalidité).

 

Pour les arrêts de travail consécutifs à une ALD non exonérante, le délai de carence n’est retenu que pour le premier arrêt de travail pour une même période de 3 ans.

Dans le cadre d’une ALD non exonérante, l’Assurance maladie prend en charge 65 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) sur les frais de déplacement, mais également les frais de transport et de séjour liés aux cures thermales en rapport avec l’affection.

 

Si l’assuré atteint d’une ALD exonérante souffre également d’une affection non exonérante, son médecin traitant doit tout de même établir un protocole de soins distinct pour l’ALD non exonérante.

Spécificité Covid long

Malgré les demandes répétées des associations, des malades, des députés, actuellement l'ALD Covid long n'existe pas. Il faut donc demander une ALD hors liste L'ALD 31 qui correspond à la prise en charge de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois (polypathologie)

  • Les affections « hors liste » (ALD 31) : ce sont les formes évolutives ou invalidantes de maladies graves, nécessitant un traitement d’une durée supérieure à 6 mois, souvent onéreux. L’asthme, l’embolie pulmonaire répétitive ou encore l’ulcère chronique font partie des affections « hors liste ». Ces pathologies peuvent aussi être prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.
  • Les polypathologies : certains patients peuvent être atteints d’affections multiples, nécessitant un traitement lourd et long. Ces maladies peuvent être invalidantes : ainsi un patient souffrant d’hypertension, de diabète et de cholestérol peut être considéré comme souffrant d’une ALD (ALD 32) et bénéficie d’une prise en charge à 100 % pour ses dépenses de santé en rapport avec ses pathologies.

Elles peuvent être associées à une ALD exonérante notamment pour les problèmes cardiaques. 

Pourquoi mon dossier a-t-il été refusé ?

Souvent, dans nos permanences d'aide des demandeurs, nous constatons que le dossier a été insufissamment argumenté. 

Il ne suffit pas de faire la liste des effets secondaires ressentis, il faut que votre médecin atteste : 

  • de la date ou période de l'apparition du Covid long 
  • de sa persistance à la date de la demande 
  • de l'absence d'améliorations à cette date, voire de l'aggravation 
  • du caractère invalidant du Covid long 
  • de la mise en évidence des symptômes les plus invalidants 
  • de la nécessité de soins continus et onéreux ( biologies, examens radiologiques, consultations d'experts, d'hospitalisations, de prise en charge dans un centre de suivi, de réadaptation) 
  • de la nécessité d'accompagnement par un aidant 
  • de la nécessité de transport via un VSL, en raison de votre incapacité à vous déplacer, à conduire liées à vos troubles neurologiques, moteurs. 

Il peut ajouter qu'à ce jour, on constate des rémissions de covid longs mais pas de guérisons totales. 

Vous pouvez ajouter le courrier d'appui rédigé par l'association. 

N'hésitez pas à ajouter des témoignages de proches qui relatent votre état antérieur et votre état actuel. Votre kiné peut le faire également. 

Vous trouverez ci-joint ce courrier de l'UPGCS qui a permis à de nombreux membres d'obtenir leur ALD et les cerfas à remplir 

Télécharger
Courrier d'aide aux dossiers de demande d'ALD ou de reconnaissance en maladie professionnelle ou invalidité
courrier d'aide aux dossiers de nos adhé
Document Adobe Acrobat 200.0 KB
Télécharger
certificat de témoignage (1).pdf
Document Adobe Acrobat 147.8 KB

Nos permanences d'aide pour la rédaction de vos dossiers

Chaque mercredi, de 18h30 à 19h45 , un zoom groupe de paroles pour échanger ou vous aider : 

 

Participer à la réunion Zoom du mercredi 

https://us02web.zoom.us/j/82010512076?pwd=d1VzY2pMSCtXNW9sOEV2cnlnZjh6QT09

 

Mais également, chaque jeudi de 11h à 12 heures pour ceux qui ne peuvent pas se connecter le soir : 

 

Participer à la réunion Zoom du jeudi 

https://us02web.zoom.us/j/84113406718?pwd=ajQ4Vk1OZ212d2pGVzR1VHI5SW15QT09

Pour adhérer à l'association, nous soutenir

https://www.upgcs.org/adh%C3%A9rer-faire-un-don-la-boutique-upgcs/

 

Conscients que 25 euros peuvent avoir un impact financier pour certains, nous avons mis en place un paiement en 5 fois pour ceux qui le désirent. 

Écrire commentaire

Commentaires: 0